Хроничният простатит е хронично възпаление на простатната жлеза (по-нататък може да се появи съкращението простата), като етиологията на възпалителния процес може да бъде различна при различните пациенти. Ето защо класификацията на простатита непрекъснато се преразглежда и актуализира.
Според класификацията (NIH) хроничният простатит включва втори тип или хроничен бактериален простатит (CKD), трети тип (хроничен небактериален простатит, CNP), четвърти тип асимптоматичен възпалителен простатит.
Класификацията на NIH за простатит (1999) предлага разделянето на простатит в следните групи и видове:
- Тип I – остър бактериален простатит
- Тип II – хроничен бактериален простатит
- Тип III – синдром на хронична тазова болка (CPPS):
- III A – възпалителен синдром на хронична тазова болка (левкоцити в 3-та порция урина, семенна течност)
- III B – невъзпалителен синдром на хронична тазова болка (липса на левкоцити в урината, семенната течност)
- Тип IV – асимптоматичен простатит (възпалителният процес се определя хистологично)
Третият тип простатит е свързан със синдрома на хронична болка в таза (CPPS) и се разделя на възпалителен CPPS и невъзпалителен CPPS.
Този вид простатит не е придружен от бактериална инфекция на панкреаса. Диагнозата се основава на изследване на отделянето от панкреаса, клиниката и резултатите от бактериалната култура.
Като правило, дори при липса на бактериален компонент на простатит, първоначално се провежда емпирична антибактериална терапия (флуорохинолони или сулфонамиди).
При четвъртия тип простатит няма оплаквания от пациента. Този вид простатит се диагностицира случайно, по време на биопсия на простатата, за да се изключи друга възможна патология (рак на простатата).
Четвъртият тип простатит се установява въз основа на биопсия, изследване на хирургичен препарат или анализ на сперма, взети не поради оплаквания на пациента за специфични симптоми на простатит. Асимптомният простатит не изисква лечение.
Простатитът често е придружен от повишени нива на PSA (простатен специфичен антиген). При продължително повишен PSA по време на антибактериална терапия, пациентът се препоръчва да се подлага на периодични биопсии на панкреаса.
Хроничен бактериален простатит (ХБН)
Хроничният бактериален простатит се причинява от бактериална инфекция на простатната жлеза (PG). ХБН причинява характерна клинична картина, при която на преден план излизат повтарящи се възпаления на органите на отделителната система (най-често обострянето на възпалението се причинява от същия микроорганизъм).
ХБН често се бърка с небактериален простатит, синдром на хронична тазова болка (CPPS) и простатодиния.
По дефиниция ХБН се свързва със свръхрастеж на патогенни микроорганизми в култура от простатен секрет, сперма или част от урина, получена след масаж на простатата. По правило микроскопията на панкреатичния секрет разкрива 10 или повече левкоцити и макрофаги в едно зрително поле.
Симптомокомплексът на простатит е много често срещан. Приблизително половината от мъжете развиват клинична картина през живота си, подобна на тази при простатит.
Този набор от симптоми представлява 8% от всички посещения при уролог. Пациентите със симптоми на простатит са по-склонни да потърсят съвет от специалист, отколкото пациентите с хиперплазия на панкреаса или рак на панкреаса.
Често симптомите на простатит не са свързани с хронична бактериална инфекция на жлезата. Въпреки този факт, традиционно на пациентите със симптоми на простатит се предписва антибактериална терапия (50% от пациентите със симптоми на простатит получават антибиотична терапия, само при 5-10% от мъжете тези симптоми са причинени от бактериална инфекция и лечението е придружено от излекуване на пациента).
В повечето случаи антибактериалната терапия води до положителна динамика на заболяването поради плацебо ефекта или противовъзпалителния ефект на антибиотика.
Усложняващ фактор при диагностицирането на простатит са "придирчивите" микроорганизми (хламидия, микоплазма, уреаплазма), които могат да причинят ХБН, но не се развиват добре в хранителни среди.
В този случай ситуацията може погрешно да се тълкува като небактериален простатит. По-нататъшното изследване на пациента с помощта на технологии за откриване на бактериална нуклеинова киселина показва по-честа връзка на симптомите на простатит с бактериална инфекция.
В момента се провеждат изследвания за възможната връзка между простатит и рак на панкреаса. Теорията е, че противовъзпалителните лекарства, които намаляват активността на ензима циклооксигеназа, могат да доведат до намаляване на случаите на рак на панкреаса.
Етиология
Панкреасът, поради своята анатомична конфигурация, може да служи като източник на повтарящи се инфекции. Периферната част на жлезата се състои от система от комуникиращи канали с лоша дренажна способност, което може да доведе до застой на секрецията на жлезата.
С възрастта панкреасът се увеличава, развиват се симптоми на запушване на отделителната система и рефлукс на урината в каналите на жлезата.
Рефлуксът на урината е възможен и при развитие на уретрална стриктура. Обратното изтичане на урина, дори и стерилна (несъдържаща бактерии), може да предизвика химическо дразнене и да инициира тубулна фиброза и образуване на камъни в панкреатичните канали, което впоследствие води до интрадуктална обструкция и стагнация на панкреатичния секрет.
Когато възникне стагнация, бактериалната флора може да се присъедини към секрета, което води до образуването на хроничен фокус на инфекция с периодични обостряния.
Инфекцията на панкреаса може да се развие в резултат на възходяща инфекция на фона на уретрит или когато заразената урина навлезе в каналите на жлезата.
Инфекцията в жлезата може да продължи дълго време поради лошото натрупване на антибактериални лекарства в нейните тъкани. Няма активни механизми за прехвърляне на антибактериални лекарства в клетките на панкреаса; концентрацията на лекарството в клетката зависи от пасивната му дифузия през мембраната.
Най-честите причинители на ХБН:
- Ешерихия коли
- Klebsiella pneumoniae
- Pseudomonas aeruginosa
- Видове Proteus
- Staphylococcus видове
- Enterococcus видове
- Trichomonas видове
- Candida видове
- Chlamydia trachomatis
- Уреаплазма уреалитикум
- Mycoplasma hominis
Друг фактор, който намалява ефекта на антибактериалните лекарства, е киселинността на простатния секрет (рН = 6,4), която е значително по-ниска от плазмената киселинност (плазмено рН = 7,4) и намалява дифузията на антибиотици с висока киселинност в простатния секрет.
Инфекция с Escherichia coli (E. coli) при ХБН се среща при 8 от 10 пациенти. Други патогени са много по-рядко срещани. Ролята на грам-положителната флора (Staphylococcus epidermidis и S. saprophyticus) в развитието на ХБН е спорна.
Тези микроорганизми обикновено обитават предната уретра и могат да „замърсят“ материала, когато се получи, което води до неверни заключения. Следователно лечението се предписва на пациенти въз основа на втората бактериална култура на материала.
Предаване на инфекция
В повечето случаи не е възможно да се определи точният източник на инфекция на панкреаса. Възходящата уретрална инфекция е известен източник поради честата връзка на простатит с гонококова флора в уретрата (гонококов уретрит).
Сред най-често срещаните пътища за предаване на инфекцията са:
- Възходяща инфекция от уретрата.
- Рефлукс на урина, съдържаща патогенни микроорганизми, в панкреатичните канали.
- Миграция на бактерии от ректума или тяхното лимфогенно разпространение.
- Хематогенно въвеждане на бактерии.
Епидемиология
Според статистиката до 25% от урологичните пациенти страдат от симптоми, свързани с простатит.
Приблизително 5 от 10 пациенти ще развият симптоми, подобни на тези на възпаление на панкреаса през целия си живот. По-малко от 5-10% от мъжете със симптоми на възпаление на панкреаса страдат от бактериален простатит.
Симптомите на простатит се развиват най-често във възрастовата група 36-50 години. Простатитът е най-често срещаният урологичен проблем при пациенти под 50 години и 3-та по честота урологична патология при пациенти над 50 години. Честотата на симптомите на простатит е 10% във възрастовата група мъже от 20 до 74 години.
Прогноза за ХБН
Процентът на излекуване при лечение с лекарство от групата на сулфонамидите е 30-40%, с флуорохинолони - 60-90%.
заболеваемост
Възпалението на панкреаса значително засяга качеството на живот на пациента (качеството на живот е намалено до нивото на пациент с коронарна болест на сърцето или пациент с болест на Crohn).
Проучванията показват, че простатитът води до промени в психичното състояние, сравними с нивото на психични промени при пациенти със захарен диабет и хронична сърдечна недостатъчност.
Ретроспективни проучвания показват връзка между тежестта на ХБН и честотата на дисфункция в сексуалната сфера при мъжете (еректилна дисфункция, продължителност на половия акт, преждевременна еякулация). Точната природа на асоциирането на тези заболявания (психогенна или соматична причина) все още не е ясна.
В едно проучване учените сравняват хода на ХБН по време на инфекция с C. trachomatis и по време на инфекция с най-честата уропатогенна флора.
В групата, заразена с C. trachomatis, се наблюдава по-ниско качество на живот на пациентите; пациентите по-често се оплакват от ранна еякулация по време на секс.
В проучване на 110 безплодни мъже с ХБН, 78 имат добър резултат, когато им е предписано лекарство от групата на флуорохинолоните: подвижността на сперматозоидите значително се увеличава, броят на левкоцитите в семенната течност намалява, вискозитетът на семенната течност намалява, съдържанието на свободни радикали, IL-6 и TNF-alfa намалява.
В контролна група от 37 здрави мъже нито един от изброените показатели не се променя при предписване на флуорохинолоново лекарство. В групата на пациентите с слаб отговор към антибиотиците тези показатели се влошават.
Клинична картина
Пациентите с ХБН често идват при лекаря със списък от субективни оплаквания. Само малка част от оплакванията, описани по време на интервюто с пациента, са специфични за възпалението на панкреаса и позволяват на лекаря да стесни търсенето на патология.
Пациентите се оплакват от болка, която може да се наблюдава в перинеума, главата на пениса, тестисите, ректума, долната част на корема и гърба.
Периодите на обостряне на инфекцията в панкреаса се редуват с периоди на асимптоматично заболяване.
Пациентите могат да развият симптоми на обструкция или дразнене на пикочните пътища: повишена честота на уриниране, уриниране на малки порции, намалено налягане на струята, никтурия (учестено уриниране през нощта), незадържане на урина.
Често пациентите с ХБН се оплакват от секреция от уретрата (може да бъде безцветна или млечна), болка при еякулация, кръв в еякулата и нарушена еректилна функция на пениса.
При съмнение за ХБН урологът провежда диференциална диагноза с друга обща патология от списъка по-долу:
- Остър простатит. Придружен от по-изразена клинична картина, тежка интоксикация и тежки панкреатични симптоми. При ненавременно лечение или при неправилен режим на антибактериална терапия може да се развие хронична инфекция на панкреаса и да се усложни с абсцес на жлезата.
- Камъни в простатата.
- Запушване на пикочните пътища в резултат на доброкачествена хиперплазия на панкреаса, стриктура на уретрата, дисфункция на шийката на пикочния мехур. Придружен от симптоми на бавен поток. Те не са придружени от интоксикация, увеличаване на бактериите в панкреасния секрет или 3-та порция урина.
- Миалгия от напрежение на тазовото дъно.
- цистит. Възпалението на пикочния мехур е придружено от повишено желание за уриниране, пациентът уринира на малки порции, интоксикация и болка в долната част на корема.
- Абсцес на панкреаса. Панкреатичният абсцес е рядко усложнение на острия простатит. Придружен от тежка интоксикация и силна болка в перинеума. В някои случаи абсцесът на панкреаса може да се палпира през ректума (дефиниран като зона на размекване на тъканта на панкреаса), чрез трансректален ултразвук, компютърна томография на тазовите органи.
- Уретрит. Уретритът е придружен от лека интоксикация, болка в началото на уринирането и отделяне от уретрата. При диагностицирането на уретрит се използва изстъргване от повърхността на уретрата, последвано от микроскопия и анализ на нуклеинова киселина.
- Туберкулозен простатит.
Диагностика
За точна диагноза на ХБН е необходима микроскопия на панкреатичен секрет, бактериална посявка на проба от урина след масаж на жлезата и бактериална посявка на сперма.
Спектърът на флората при ХБН е подобен на причинителите на остро възпаление на панкреаса. Повечето случаи на ХБН са свързани с един патоген, но комбинацията от няколко бактерии като източник на простатит не е рядкост.
При изследване на урината е важно да се сравни съдържанието/концентрацията на бактерии в три порции (ХБН се характеризира с по-висока концентрация на микроби в 3-та порция, в края на уринирането, в сравнение с урината в началото и в средата на уринирането).
Откриването на повече от 10 левкоцити в зрителното поле по време на микроскопия на материала показва наличието на изразен възпалителен синдром.
Микроскопско изследване
Най-често ХБН се установява въз основа на микроскопско изследване на панкреатичен секрет и урина след трансректален масаж на панкреаса. Ако пациентът има симптоми на остра урогенитална инфекция или треска по време на прегледа, лекарят трябва да се въздържа от извършване на трансректален преглед и масаж на простатата.
В тази ситуация има вероятност пациентът да има остър простатит и възможността за развитие на сепсис се увеличава поради масажа на простатата.
ХБН се характеризира с повишено съдържание на левкоцити в биоматериала при микроскопско изследване и положителни резултати от бактериалната култура на биоматериала.
Бактериална култура на секрет от простатата
Провеждането на това изследване улеснява диагностицирането на ХБН. За изследването се използва част от урината след трансректален масаж на панкреаса.
Полученият материал се използва за бактериална култура за определяне на резистентността на бактериите към антибиотици.
Масажът на простатата се извършва до получаване на бяло течение от уретрата; цялата процедура може да отнеме около една минута. Преди провеждане на изследването е необходимо да се информира пациентът за методологията на изследването и неговите цели.
Понякога в резултат на масаж на панкреаса от уретрата се отделя урина, смесена с бели екскременти; в този случай получената течност се подлага на бактериална култура. При наличие на инфекция в панкреаса, киселинността на секрета се измества от pH 6,5 до pH 8,0.
Простатно-специфичен антиген (PSA)
Не се препоръчва рутинно изследване на PSA за простатит. Повечето пациенти с доказана ХБН изпитват значително повишаване на PSA.
Повишеният PSA при простатит не е свързан с повишен риск от рак на панкреаса. Въз основа на повишаване на PSA е невъзможно да се направи разлика между рак на панкреаса и възпаление в него; необходимо е допълнително изследване (TRUS, биопсия на панкреаса).
При пациенти с ХБН и повишени нива на PSA е необходимо повторно изследване на този маркер 6-8 седмици след края на лечението на простатита.
Нивото на маркера трябва да се върне към нормалните стойности, когато простатитът е излекуван. Ако повишените резултати от теста за PSA продължават дълго време, е необходима биопсия на панкреаса, за да се изключат други възможни патологии.
Мостра от три чаши
Този метод исторически е стандарт за диагностициране на ХБН. Техниката първоначално е описана през 1968 г. В момента лекарите все повече прибягват до това изследване.
Вместо да тестват три чаши, лекарите провеждат изследване на култури от микроорганизми в урината преди и след трансректален масаж на панкреаса.
Този метод има най-голяма стойност, когато урината в пикочния мехур е стерилна. При наличие на микроорганизми в пикочния мехур на пациента се предписва антимикробно средство от групата на нитрофураните, което води до стерилност на урината в пикочния мехур и дава възможност за изследване.
Техника на изпитване:
- Първата порция урина е 5-10 ml, събира се в отделна чаша и съдържа микроорганизми от уретрата.
- След като вземе първата порция, пациентът уринира в тоалетната; след отделянето на 150-200 ml урина се събират още 10-15 ml урина (втората порция в отделна чаша). Втората част съдържа микроорганизми от пикочния мехур.
- Третата порция е смес от панкреатичен секрет и урина, получена след панкреатичен масаж и е около 5-10 мл, събрана в отделна чаша. Третата част се изпраща за бактериална култура.
Трансректална ехография
Това изследване е информативно само при наличие на абсцес на панкреаса. Абсцесът на панкреаса е необичайна патология, придружена от тежка интоксикация.
Ако TRUS не е възможно и има съмнение за абсцес на панкреаса, може да се извърши компютърна томография. TRUS може да се използва за откриване на камъни в панкреаса.
При някои пациенти с чести екзацербации на ХБН камъните в панкреаса могат да бъдат значителен отключващ фактор за повтарящи се пристъпи.
Използването на TRUS не дава възможност да се установи диагноза ХБН, въпреки че наличието на хипоехогенни включвания и калцификации в стромата на жлезата може да показва наличието на инфекция и хронично възпаление и да накара лекаря да прегледа допълнително пациента.
Биопсия на панкреаса
Най-информативното изследване е биопсия на панкреаса. Тази процедура обаче рядко се извършва при ХБН, тъй като микроскопията и бактериалната култура на биоматериала са достатъчни за точна диагноза.
Изследването на получената биопсия под микроскоп позволява да се идентифицира фокална инфилтрация на стромата на панкреаса с възпалителни клетки.
Биопсията може да се използва за бактериална култура и определяне на чувствителността на флората към определени антибактериални лекарства.
Противопоказания за извършване на биопсия са тежка интоксикация на пациента, висока температура, симптоми на остро възпаление на панкреаса (извършването на биопсия при тези условия може да доведе до разпространение на бактерии в тялото на пациента и развитие на бактериален сепсис).
Простатит IV тип се установява само въз основа на биопсия на панкреаса. Тази категория простатит се характеризира с асимптоматично възпаление в стромата на жлезата и повишаване на PSA. Постоянно повишеното ниво на PSA може да изисква биопсия на панкреаса, за да се изключи рак на панкреаса.
Ретроградна уретрография
Ретроградната уретрография се използва в диференциалната диагноза на ХБН и стриктура на уретрата. За провеждане на това изследване в уретрата се инжектира рентгеноконтрастно контрастно вещество и се прави рентгенова снимка. Ако има стриктура на уретрата, изображението показва стесняване на контрастната лента в ограничена област.
Хроничен небактериален простатит (CNP)
CNP е заболяване, придружено от хронично възпаление на панкреаса, симптоми на простатит и отрицателни резултати от бактериална култура на биоматериал върху хранителни среди.
CNP принадлежи към тип III простатит според съвременната класификация и се разделя на IIIA (възпалителен синдром на хронична тазова болка, CPPS) и IIIB (невъзпалителна CPPS).
Традиционно при лечението на CNP се използват антибактериални лекарства; курсът на лечение е 30-40 дни. Според съвременните проучвания е за предпочитане да се използва кратка (2 седмици) антибактериална терапия при пациенти от група IIIA, докато при група IIIB уролозите се опитват да избягват употребата на антибиотици.
Епидемиология
CNP може да се развие при мъже от всяка възрастова група.
- Най-често CNP се развива на възраст 35-45 години.
- CNP е еднакво често срещан сред различните етнически групи.
Рискови фактори за CNP:
- Увреждането (травма, операция, интрауретрална манипулация) може да доведе до развитие на възпаление в тъканта на жлезата.
- Предишни епизоди на възпаление на панкреаса.
- стрес.
- Обща хипотермия, хипотермия на перинеума при продължително седене на студени повърхности.
- Нарушения в психо-емоционалното състояние.
Точната причина за CNP все още не е установена. Учените предполагат, че възможната етиология на CNP се крие в комбинация от няколко фактора: психо-емоционалните характеристики на пациента, нарушения на имунитета, хормонални и неврологични нарушения. Комбинацията от тези фактори води до развитие на симптоми на простатит.
Клиничната картина на CNP е много разнообразна и може да не се различава от клиничната картина на CKD.
Диагностика
Диагнозата CNP се поставя въз основа на симптоми, физикален преглед на пациента от уролог, проучване на медицинската история и допълнителни лабораторни изследвания.
При диагностицирането на CNP се използва следното:
- Дигитален ректален преглед: трансректално се изследва задната повърхност на панкреаса. При палпация панкреасът може да бъде подчертано болезнен, твърд и леко увеличен по размер.
- Общият тест на урината показва повишаване на левкоцитите.
- Бактериалната култура на урина и панкреатичен секрет не води до развитие на микроорганизми.
- Бактериалното посяване на сперматозоидите не позволява растежа на микроорганизмите.
Предотвратяване на заболявания
- Увеличаване на обема на плодовете и зеленчуците в ежедневната диета (съдържат голямо количество антиоксиданти и помагат за намаляване на възпалението във вътрешните органи).
- Намаляване на пшеничните продукти в диетата.
- Прием на пробиотици по време на антибактериална терапия.
- Повишена консумация на полиненаситени мастни киселини.
- Увеличаване на растителния протеин в диетата и намаляване на животинския.
- Пиене на зелен чай. Зеленият чай съдържа катехини, които са добри антиоксиданти. Катехините имат изразена противовъзпалителна активност.
- Пийте дневния си прием на вода. Достатъчната хидратация на тялото помага за предотвратяване на инфекции на пикочните пътища и в резултат на това простатит.
- Поддържане на физическа форма и нормално телесно тегло.
- Избягване на стресови ситуации.
- Поддържайте лична хигиена.
- Използване на бариерни методи за контрацепция.
- Избягване на наранявания на перинеалната област. Карането на каране или колоездене може да увреди панкреаса и да допринесе за развитието на възпаление в него.
- Пийте сок от червена боровинка, сок, отвара от боровинки. Тези сокове и отвари имат подчертан уросептичен ефект и могат да предотвратят развитието на възпаление в органите на пикочно-половата система.
- Ограничаване или отказ от употребата на алкохол.
- Избягване на употребата на подправки. Подправките могат да влошат симптомите на простатит.
- Намалете консумацията на кофеин. Кофеинът води до дразнене на панкреаса и влошаване на простатита.